Диабетическая нейропатия

Нервная ткань относятся к инсулин-независимым, и поступление в нее глюкозы прямо пропорционально уровню этого вещества в крови. При хронической гипергликемии в нервной ткани  активизируется дополнительный, "побочный" путь утилизации глюкозы - так называемый полиоловый шунт. Промежуточный продукт этого пути метаболизма - сорбит, накапливаясь в больших концентрациях, обладает цитотоксическим действием, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая ее отек. Кроме того, полиоловый путь требует затрат энергии (в этих реакциях расходуется НАД-Н), что приводит к энергодефициту в нервной клетке.

Другие пути негативного воздействия гипергликемии на нервную ткань - подавление активности K/Na-АТФ-азы, гликозилирование белков, обеспечивающих аксональный транспорт (тубулина), активация перекисного окисления липидов при СД, и др. Предполагается также «ишемический» (поражение vasa nervorum) и аутоиммунный механизмы при некоторых формах диабетической нейропатии.

Нейропатия поражает в первую очередь нервные волокна нижних конечностей (в силу их максимального удаления от ЦНС), играет ведущую роль в развитии синдрома диабетической стопы (наиболее частый механизм образования трофических язв стоп – незамеченные повреждения кожи на фоне нарушенной чувствительности).

Из различных форм диабетической нейропатии наиболее часто встречаются дистальная полинейропатия (ДПН) – сенсорная или сенсо-моторная, и автономная (вегетативная) нейропатия (АВН). Другие формы (поражение черепно-мозговых нервов, диабетическая радикулопатия, плексопатии, множественная (многоочаговая) мононейропатия и др.) – значительно более редки.

Клинические проявления:

Для сенсорной нейропатии характерны боли в дистальных отделах обеих стоп, усиливающиеся ночью и ослабевающие при движении (ходьба, гимнастика, массаж), а также онемение, жжение или похолодание стоп, парестезии. Моторная нейропатия проявляется слабостью в ногах при ходьбе, особенно — при ходьбе по лестнице.

Симптомы вегетативной нейропатии – ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гастропарез и диарея, неполное опорожнение мочевого пузыря, эректильная дисфункция, нарушенное распознавание гипогликемий и др.

Для постановки диагноза ДН необходимо наличие не менее чем двух из пяти перечисленных признаков:

1. Субъективные симптомы
2. Признаки ДН при клиническом исследовании (снижение вибрационной, температурной, тактильной чувствительности)
3. Нарушения в тестах определения порога чувствительности (Quantitive Sensory Testing)
4. Инструментальные признаки АВН (нарушения в нагрузочных тестах или при исследовании вариабельности сердечного ритма)
5. Электронейромиографические (ЭНМГ)-признаки

Лечение

1. Нормализация сахара крови

2. Патогенетическая терапия: тиоктовая кислота (тиоктацид, берлитион, эспа-липон, тиогамма), в меньшей степени (в основном при сочетании с алкогольной нейропатией) – производные витаминов группы В (мильгамма, нейромультивит).

3. Симптоматическая терапия (длительными курсами по 9-12 мес или постоянно):

• Местнораздражающие мази (капсикам, эспол, эфкамон) 3-4 раза в день
• Внутрь - противосудорожные препараты или их аналоги (карбамазепин, габапентин, прегабалин), антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин, имипрамин), мексилетин и др.

4. Нелекарственная терапия (массаж, самомассаж, гимнастика для ног, физиотерапия (чрескожная электростимуляция)) – устранение болевого синдрома

5. Предотвращение язвенных дефектов (нижеприведенные мероприятия снижают риск синдрома диабетической стопы в 2-4 раза, что несравненно больше, чем любые лекарственные приепараты, применяемые для "защиты нижних конечностей"):

• Строгое соблюдение профилактических правил (см. памятку для пациентов)
• Ношение качественной ортопедической обуви (доказана эффективность для групп высокого риска - особенно при деформациях стоп, предъязвенных изменениях кожи)
• Подиатрический уход (регулярное удаление гиперкератозов, обработка утолщенных ногтевых пластинок и т.п.) квалифицированным персоналом

 

Смотрите также

• Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа
• Немедикаментозное лечение СД 2 типа
• Пероральные сахароснижающие препараты
• Место инсулинотерапии в лечении сахарного диабета 2 типа
• Обучение пациентов с сахарным диабетом