Гипогликемия при сахарном диабете

Термином "гипогликемия" обозначают состояние, при котором уровень сахара крови ниже нормы. При сахарном диабете гипогликемии могут возникать из-за избыточного действия сахароснижающих лекарств (инсулин и некоторые классы ОССП), и полностью их избежать далеко не всегда возможно.

О гипогликемии говорят при уровне сахара крови менее 3.3 ммоль/л (< 60 мг%) при измерении глюкометром в цельной крови (для глюкометра, калиброванного по плазме крови, этот пограничный уровень составляет 3.7 ммоль/л).

Граница между нормогликемией и гипогликемией при СД отличается от критериев диагностики гипогликемических состояний у пациентов без сахарного диабета (диагностика инсулиномы и т.п.), когда пограничным считается уровень глюкозы крови менее 2.9 ммоль/л.

Классические симптомы гипогликемии (их вызывает главным образом реакция симпатической нервной системы) - сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, сердцебиение, головокружение, слабость, нарушения зрения («туман», двоение в глазах).

Иногда симптомы, сходные с гипогликемией, возникают при несколько более высоком уровне сахара (например, 3.5-4 ммоль/л) – это состояние обычно расценивают как нерезко выраженную гипогликемию (или «пограничный» уровень сахара), учитывая также возможную погрешность глюкометра. В ОЧЕНЬ РЕДКИХ случаях симптомы гипогликемии возможны при более высоком уровне сахара – например, при резком снижении с 30 до 6 ммоль/л. В остальных же ситуациях возникновение подобных симптомов при нормальном или даже высоком уровне сахара (напр, при 7-8 ммоль/л) ни в коем случае не является гипогликемией и требует поиска другой причины этих симптомов (следует помнить, что любой из симптомов гипогликемии (голод, дрожь в руках, сердцебиение и др.) не является специфичным для нее и может возникать также у пациентов без сахарного диабета).

Легкой считается гипогликемия без потери сознания, купируемая пациентом самостоятельно. Тяжелой называют гипогликемию с нарушениями сознания, требующую помощи окружающих или медперсонала.

"Классическая" тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания (гипогликемическая кома). Другие проявления тяжелой гипогликемии - неадекватное поведение, изменения настроения (агрессивность), спутанность сознания, судороги.

При появлении любого из этих симптомов у пациента, получающего инсулинотерапию или инсулиновые секретагоги, необходимо срочно определить сахар крови (желательно, "быстрым" методом - с помощью глюкометра). При невозможности такого определения и обоснованном подозрении на гипогликемию ее купирование следует начинать сразу же.

Причины тяжелых гипогликемий:

• Грубые ошибки при введении инсулина (например, введение двойной дозы)
• Явная передозировка (неправильно назначенная доза) инсулина или ОССП, кумуляция ОССП или инсулина при ХПН
• Введение инсулина (ОССП) с последующим пропуском очередного приема пищи
• Алкоголь (на время блокирует печеночную продукцию глюкозы)
• Физическая нагрузка (если достаточно длительна и интенсивна – требует уменьшения дозы сахароснижающих препаратов до и после нагрузки (более подробно обсуждается в программе «Школы диабета»).
• Некупирование легкой гипогликемии (например, пациент не имеет при себе углеводы)
  

Что опаснее – низкий или высокий сахар крови?

В прошлом считалось, что гипогликемий надо избегать любым путем (даже ценой хронической гипергликемии). В дальнейшем выяснилось, что поддержание сахара крови на уровне выше рекомендуемых целевых параметров достоверно вызывает ряд серьезных осложнений, а опасения в отношении гипогликемии очень часто не обоснованны. Так, по данным недавних исследований [McCarthy, 2002; Wysocki, 2003], успеваемость школьников с диабетом, регулярно испытывающих гипогликемии, не хуже, чем у школьников без диабета.

Гипогликемия: неприятна для пациента, но при правильном устранении очень быстро проходит и безопасна.
Гипергликемия: часто не ощущается пациентом, но исподволь наносит невосполнимый урон его здоровью.

Сегодня пришло понимание того, что при СД 1 типа легкие гипогликемии – неизбежная плата за уровень сахара, близкий к норме, и при условии правильного купирования они не опасны. Допустимое их количество – 2-3 в неделю.

Нечастые тяжелые гипогликемии при СД 1 за рубежом также воспринимаются как неизбежная цена хорошей компенсации, т.к. реальность состоит в том, что вред от них меньше вреда от осложнений СД. В исследовании DCCT в группе больных с оптимальным уровнем компенсации (HbA1c < 7%) частота ТГ превышала 0,6 на пациента в год. При этом вероятность ТГ далеко не всегда пропорциональна качеству компенсации СД: по данным Группы обучения Института диабета ЭНЦ, у обученных пациентов с СД 1 типа частота ТГ составила 0,09 на пациента в год (при среднем HbA1=9,3%), а у необученных (с HbA1=12.3%) - 0,14 на пациента в год. В исследовании DCCT повышение частоты ТГ при улучшении компенсации наблюдалось не во всех центрах – таким образом, это осложнение может быть предотвращено должным обучением пациентов.

Частота ТГ при СД 2 типа значительно ниже. В исследованиях, направленных на достижение оптимальной компенсации, этот показатель составил 1-3 на 100 пациентов в год.

Когда гипогликемии нежелательны?

• У пожилых пациентов, при сердечно-сосудистых заболеваниях (стенокардия, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз). Ответ симпатической нервной системы на гипогликемию может спровоцировать «сосудистую катастрофу» (Однако гипергликемия не менее вредна при сердечно-сосудистых заболеваниях: в исследовании DIGAMI зафиксировано уменьшение смертности больных СД после инфаркта миокарда при интенсифицированной инсулинотерапии, несмотря на увеличение частоты гипогликемий. Аналогичные данные были получены в исследовании UKPDS.). 
• При диабетической ретинопатии с обширными кровоизлияниями в сетчатку – определенные периоды с высоким риском новых геморрагий (гипогликемия может провоцировать кровоизлияния в этой небольшой подгруппе больных)
• При синдроме нарушенного распознавания гипогликемий. Это проявление тяжелой вегетативной нейропатии, при котором нарушен симпатический ответ на снижение гликемии (противодействующий снижению сахара крови и вызывающий большинство симптомов гипогликемии), и тяжелая гипогликемия возникает внезапно, минуя стадию легкой.

Пациентам с нежелательностью гипогликемий рекомендуют:

• Поддерживать гликемию несколько выше рекомендуемых значений (например, 6-12 в течение дня)
• Чаще проводить самоконтроль, чтобы вовремя адаптировать дозы сахароснижающих препаратов

Купирование легких гипогликемий:

Пациент должен принять быстро всасывающиеся углеводы в количестве, эквивалентном не менее 20 г глюкозы, лучше - в жидком виде.

Подробно порядок действий при гипогликемии изложен в листовке для пациентов
Эти инструкции должен своевременно получать каждый пациент, которому назначается инсулин или ОССП-секретагоги.

Если одним из компонентов сахароснижающей терапии является акарбоза, для купирования гипогликемии необходим прием глюкозы (расщепление сахарозы в кишечнике замедлено).

Гипогликемия может возникнуть неожиданно и в неожиданном месте (в поезде метро, на приеме у врача, и т.п.) Чтобы быстро устранить гипогликемию – пациент, получающий инсулин или секретагоги, должен всегда носить с собой сахар или другие средства (сок, карамель) в достаточном количестве (например, 6-8 кусков сахара).

Купирование тяжелых гипогликемий:

• 40% раствор глюкозы внутривенно струйно 40-60 (до 100) мл.
• При невозможности внутривенного введения глюкозы (психомоторное возбуждение пациента, трудности с венозным доступом) - в/м введение 1 мл раствора глюкагона, стимулирующего выброс глюкозы печенью. Этот метод идеально подходит для домашних условий, когда обученные родственники могут вывести больного из комы еще до приезда "Скорой помощи". Однако глюкагон неэффективен при алкогольной гипогликемии (алкоголь блокирует печеночную продукцию глюкозы) и при массивной передозировке инсулина или ОССП (печеночные запасы гликогена истощены)
• При отсутствии сознания несмотря на принятые меры и нормализацию гликемии – начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и экстренно доставить пациента в отделение интенсивной терапии (борьба с отеком мозга, введение глюкокортикоидов, поиск иных причин комы (ОНМК или черепно-мозговая травма на фоне тяжелой гипогликемии и др.))

После выведения из гипогликемии важно предотвратить ее рецидив. Для этого необходимо принять пищу, содержащую углеводы. В тяжелых случаях применяют внутривенное капельное введение раствора глюкозы 5-10% в течение нескольких часов и более (при передозировке препаратов длительного действия или ХПН).

Тяжелая гипогликемия может быть показанием для экстренной госпитализации в эндокринологическое отделение даже после успешного вывода из нее (в случае, если сохраняются выраженные неврологические нарушения или требуется коррекция терапии СД).

Ошибки при купировании гипогликемий:

• Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (см. листовку для пациентов). Эти вещества не обладают достаточным сахароповышающим действием или повышают сахар крови, но слишком медленно.
• Употребление быстродействующих углеводов в недостаточном количестве. Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из печеночных запасов. Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не может вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше. Многие пациенты боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии – тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если все сделано правильно – сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.
• Попытки ввести углевод-содержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания. Это часто приводит к аспирации и асфиксии. Вводить углеводы через рот можно только при адекватном сознании. В этом отношении безопаснее жидкие углеводы (раствор сахара или глюкозы): если несмотря на купирование гипогликемии, тяжесть состояния все же ухудшится, и нарушится процесс глотания, опасной аспирации не произойдет. Попадание же в дыхательные пути твердой пищи (например, сахара) – опасно для жизни. Если больной не может глотать - вводится глюкоза внутривенно или глюкагон в/м.
• Неправильная диагностика гипогликемии. Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, "вегетативный криз" и др. У больного, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии необходимо экстренно определить уровень сахара крови.

Феномен Сомоджи и гипергликемия натощак

Известно, что при несвоевременном купировании гипогликемии (в т.ч., при гипогликемии во сне) за счет выброса контринсулярных гормонов происходит реактивное повышение уровня гликемии. Это явление получило название феномена Сомоджи. Следует, однако, помнить, что этот феномен встречается лишь у пациентов с небольшой длительностью СД, хорошей компенсацией и сохранной системой противорегуляции. Поэтому неправильно объяснять все случаи гипергликемии утром ночной гипогликемией. Выяснить причины такой гипергликемии и подобрать метод решения проблемы позволяет контроль гликемии перед сном (через 4-6 ч после введения ИКД в ужин), в середине ночи (обычно в 3.00) и утром. Такой контроль проводится в течение  нескольких дней.

Возможные варианты:

1. Гипергликемия перед сном (превышение оптимального уровня 6-8 ммоль/л). Решение: увеличение дозы ИКД / уменьшение количества углеводов в ужин. В день, когда перед сном зафиксирована гипергликемия – дополнительное введение ИКД (2-6 ед перед сном).
2. Ночная гипогликемия. Если не вызвана гликемией < 6 ммоль/л перед сном – уменьшение дозы ИПД на ночь.
3. Недостаточная доза ИПД на ночь (гликемия перед сном оптимальна, но возрастает к 3.00 и далее к утру). Решение: увеличение дозы ИПД на ночь.
4. Феномен «утренней зари». Оптимальный уровень гликемии перед сном и в 3.00, возрастание его к утру. Причина – повышенная секреция контринсулярных гормонов в предутренние часы. Решение: в легких случаях – перенос ИПД перед сном на более позднее время, переход на беспиковый аналог ИПД (действие не ослабевает к утру), при недостаточном эффекте – «подколка» ИКД (4-6 ед) в 5-6.00 или применение инсулиновой помпы (увеличение скорости подачи инсулина к утру легко программируется).

Смотрите также

• Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа
• Немедикаментозное лечение СД 2 типа
• Пероральные сахароснижающие препараты
• Место инсулинотерапии в лечении сахарного диабета 2 типа
• Обучение пациентов с сахарным диабетом