главная
контакты
карта сайта
Атеросклеротическое поражение артерий (коронарные, церебральные, артерии конечностей)
Проявления атеросклеротического поражения сосудов (ИБС, инфаркт миокарда, церебро-васкулярная болезнь, мозговой инсульт) не являются специфическими осложнениями СД. Но при этом атеросклероз при СД имеет ряд особенностей (поэтому иногда трактуется как диабетическая макроангиопатия).
Особенности атеросклеротического процесса: поражение дистальных артерий, агрессивное течение, мультисегментарная локализация стенозов, развитие процесса в более молодом возрасте, сопоставимая по частоте заболеваемость мужчин и женщин и др.
Сердечно-сосудистые заболевания являются первой по частоте причиной смерти больных как с СД 2 типа, так и 1 типа. Из-за диабетической нейропатии боли при стенокардии и даже инфаркте миокарда могут не ощущаться пациентом (поэтому до 30% инфарктов миокарда при СД – бессимптомны). В связи с вышеизложенным ИБС и церебральный атеросклероз при СД требуют активного выявления и агрессивного лечения.
Диагностика этих состояний проводится по общепринятым правилам.Лечение коронарного и церебрального атеросклероза:
Подбор антиангинальной терапии, лечение инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, мозгового инсульта, хронических форм цереброваскулярной болезни, применение методов реваскуляризации коронарных артерий, показания к эндатерэктомии сонных артерий – определяются правилами, принятыми в кардиологии и неврологии, и проводятся соответствующими специалистами.
Задача эндокринолога: адекватное лечение и устранение по возможности факторов риска атеросклероза, которое позволяет реально повлиять на течение макроангиопатии. Эффективность многофакторного лечения (а не только нормализации гликемии) у больных СД из группы риска сосудистых осложнений (снижение гликемии + воздействие на факторы риска) продемонстрирована в исследовании Steno-2. У больных СД 2 типа комбинированное воздействие на факторы риска (нормализация уровня холестерина, АД, изменение образа жизни) за 7.8 лет привело к снижению риска инфаркта миокарда и инсульта на 53%. Польза такого лечения тем более ощутима, что в группе с менее активным лечением абсолютный риск оказывался очень высоким: 44% больных перенесли ту или иную сосудистую катастрофу за время наблюдения.
Основные компоненты лечения:
1. Нормализация гликемии
2. Снижение веса при его избытке, увеличение физической активности
3. Отказ от курения (или на первом этапе – максимальное сокращение числа выкуриваемых сигарет). Показано, что применение никотиновых препаратов в виде пластырей и т.п. вдвое увеличивает число успешных попыток отказа от курения. Напоминание об отказе от курения со стороны врача на повторных встречах с пациентом повышает вероятность успеха еще в 2 раза.
4. Нормализация АД. В исследовании UKPDS снижение систолического АД на 10 ммHg или диастолического - на 5 mmHg уменьшало риск сердечно-сосудистых осложнений на 51%, а инсульта - на 44% . Специально проведенные исследования с участием пожилых пациентов (в частности, Hypertension Optimal Treatment (HOT) и др.) показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений тем ниже, чем ближе к норме поддерживается АД. Поэтому необходимо поддерживать у всех больных, независимо от возраста АД не выше140/80 mmHg, а у больных с сахарным диабетом - в пределах 130/80 mmHg. С другой стороны, известно, что резкое снижение АД при церебральном атеросклерозе способно спровоцировать ухудшение мозгового кровообращения и даже ишемический инсульт. Видимо, наиболее обоснован следующий подход: считать "целевым уровнем АД" у этой группы больных 130-140/80 mmHg, но достигать этого уровня очень медленно, в течение нескольких месяцев. Видимо, скорость такого снижения АД может быть различной у разных групп пожилых больных (в зависимости от распространенности церебрального атеросклероза или переносимости снижения АД пациентом).
Лечение артериальной гипертензии при СД имеет ряд особенностей. Чаще других используются ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты кальция (из-за нефропротективного действия и «метаболической нейтральности»). При этом среди практических врачей распространена необоснованная "боязнь" применения бета-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков при СД. Однако селективные β1-адреноблокаторы не оказывают выраженного действия на углеводный и липидный обмен, и оказываются незаменимыми у больных с ИБС (антиангинальный эффект, предотвращение опасных для жизни аритмий, выраженное гипотензивное действие). Отказ от назначения этих препаратов из-за наличия СД у пациента является ошибкой. Тиазидные диуретики в низких дозах (12.5-25 мг/сут) показали свою безопасность у больных с СД. Близкий к тиазидам индапамид обладает «метаболической нейтральностью»: не влияет на липидный профиль и уровень гликемии, не способствует прогрессированию ХПН.
5. Нормализация липидного профиля. Показаниями к активному (в т.ч., лекарственному) воздействию на уровни липидов в общей популяции [US National Cholesterol Educational Program III, 2001] считается выявленная дислипидемия в сочетании с тем или иным фактором риска (артериальная гипертензия, наследственность, сахарный диабет). Нормализация уровня липидов у больных с СД тем более необходима при манифестном атеросклерозе: наличии ИБС, церебро-васкулярной болезни, атеросклероза периферических артерий. Согласно рекомендациям US National Cholesterol Educational Program III, оптимальным считается уровень холестерина < 4.5 ммоль/л, ЛНП < 2.7 ммоль/л, ЛВП > 1.2 ммоль/л у женщин и >1.0 у мужчин, триглицеридов < 1.7 ммоль/л. Для больных с крайне высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуются более низкие целевые уровни липидов.
Первым шагом в лечении дислипидемии является диета и компенсация СД, эффективность чего оценивается через 3 мес. Но показано, что диета снижает уровень общего холестерина примерно на 0,5 ммоль/л, поэтому при значительном повышении этого показателя (>6 ммоль/л) лекарственную терапию целесообразно назначать одновременно с диетой. Следует помнить о возможности гипотиреоза как причины гиперлипидемии и исключать его при подозрениях. У большинства пациентов с дислипидемией при СД имеется повышение уровня общего холестерина, и препаратами первого ряда в лечении являются статины: ловастатин (на сегодняшний день устаревший), симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин и др. Более старые препараты из этой группы имеют худшее соотношение «эффективность/безопасность», но более доступны по цене. Лечение пожизненное; доза препарата подбирается так, чтобы показатели липидного спектра соответствовали рекомендуемым значениям.
Основное противопоказание: болезни печени с повышением уровня трансаминаз (более, чем в 2 раза).
Основные побочные эффекты: повышение уровня АЛТ, АСТ (<1%), рабдомиолиз (<0.5%, почти исключительно - при некомпенсированном гипотиреозе). В клинических исследованиях частота отмены статинов из-за побочных эффектов составила около 2%.
Мониторинг лечения: после назначения стартовой дозы контроль АЛТ, АСТ, КФК – через 1 мес, контроль холестерина (или развернутого липидного профиля) через 3 мес. При уровне холестерина выше целевых значений дозу удваивают , после изменения дозы – повторный контроль в вышеназванные сроки. При бессимптомном повышении АЛТ, АСТ возможно продолжение лечения с осторожностью (в меньшей дозе или препаратом следующего поколения), что детально описано в инструкциях к препаратам. При недостаточном эффекте показано добавление фибратов (снижают уровень триглицеридов), иногда – никотиновой кислоты (повышает ЛВП, но ухудшает показатели гликемии).
6. Антитромботическая терапия. Пожизненный прием ацетил-салицилловой кислоты (аспирина) в малых дозах (100 мг/сут) показан при всех формах ИБС и ЦВБ. При противопоказаниях к приему аспирина (в первую очередь, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) проводится постоянное лечение дипиридамолом (курантил, не менее 75 мг х 3р), тиклопидином (тиклид) или клопидогрелем (плавикс). Тиклопидин и клопидогрель имеют эффективность на 10-15% более высокую, но значительно большую стоимость, поэтому используются как «препараты резерва» [Antitrombotic Trialists' Collaboration, 2002].
Усиленная антитромботическая терапия (аспирин + клопидогрель или (но менее эффективно) аспирин 300 мг/сут) применяется в периоды повышенного риска сосудистых катастроф (нестабильная стенокардия, транзиторные ишемические атаки).
Хроническое применение антикоагулянтов (варфарин, назначаемый кардиологом, под контролем МНО) проводится у больных с мерцательной аритмией и высоким риском ОНМК (возраст старше 70 лет, эпизоды эмболии в анамнезе).
